健保30展望未來 應與長照保險整合

我國全民健保實施三十週年，最近有許多慶祝活動，固然是褒多於貶、瑕不掩瑜，但是面對今年開春以來許多醫療的亂象，如急診壅塞、護理人力荒、病房關牀、醫院個別總額等，也都警示我們而立之年的全民健保面臨是否需要再造的十字路口。

今年健保署開始實施「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計劃」，這個制度就是醫院個別總額，是參考健保署南區業務組給付超出總額就斷頭的模式，陸續於今年第一、二季上路。固定各醫院支付額度最大的隱憂是可能出現醫療人球，但醫療人球是被人踢來踢去，臺灣因爲病人就醫是自走砲，不用人踢就自己跑來跑去，病人也不用負擔財務風險，這纔是健保收支無法平衡的真正問題。

藝人大Ｓ意外往生的新聞，透露出日本病人要到大醫院是要轉診的，大Ｓ治療結果不佳，讓國人認爲日本的照護品質可能不佳，但是這也提醒我們一個殘酷的現實，病人導流是高齡化社會不得不採取的手段。

日本在二○二五年要完成區域整合照護系統的建置，日本的社會保險是採取多元保險人的制度，其中包含醫療保險跟介護保險，但是因爲地方政府如市村町就是地方的保險人，所以地方政府可以透過醫療保險跟介護保險的支持，建立區域整合照護系統。

整合要做到的是被保險人的導流，就像大家熟知的大禹治水，水利專家面對的選擇是要採防堵還是採疏洪的策略，大禹的智慧告訴我們，光靠防堵是沒有辦法徹底防洪的，要成功還是要靠疏洪，以健保來說就是要設好被保險人流動的渠道。

臺灣健保最爲病人稱道的當然是就醫的方便性，想去那看病就去那，但這就像是亂竄的洪水，今年要全面實施的醫院個別總額，其實還是要醫院自己圍堵病人，不是規畫病人引流的渠道，結果當然可能大水沖倒龍王廟。

治水的疏洪道不外乎是有守門員的分級轉診，而且引導洪水一定要引導到出海口，以病人的生命歷程來看，醫療系統當然也是要引流到長照系統，而且需要規畫到終點。

臺灣目前採社會救助式的長照制度，就是雪中送炭，沒有全人全家全程照護的安排，例如機構式長照的涵蓋就還是遠遠不足，所以現在老夫殺重病妻、兒女殺嚴重失能父母的長照悲歌時有所聞。

其中一個重要原因就是現有制度沒辦法讓許多家庭得到護理機構、長照機構的協助，這也凸顯將長照社會保險化，擴大財源增加機構照護給付的必要性。

健保三十應該是大破大立的時候了，理想的模型之一是「具守門員轉診制度的健保3.0＋長照保險1.0區域整合照護系統」。

臺灣健保成功的架構之一就是單一保險人，要建立區域整合照護系統，不用像日本還靠縣市政府自己管理保險再做整合，只要由健保署開辦長照保險，建立有守門員的分級整合照護系統，適度引導病人的就醫行爲，也讓醫療機構、護理機構、長照機構無縫的整合成爲系統，這樣纔是疏洪疏到出海口，否則像現在挖東牆補西牆的防堵政策，只是在等大潰堤帶來的大洪水罷了！