病安通報數字攀升！藥物事件居首 學者籲導入AI補人力缺口

北醫大公衛學院今天舉辦研討會，聚焦於藥物事件防錯與病人安全通報，建構完善病人安全的就醫環境。記者廖靜清／攝影

臺中榮總近期爆發手術由無照廠商代刀事件，國內病安問題堪慮。根據衛福部公佈最新病安通報，2025年第三季的通報事件中，藥物事件6976件，佔最多達36.9%、跌倒事件居次4876件，佔25.8%、管路事件2219件佔11.7%。

北醫大公衛學院今天舉辦研討會，聚焦於藥物事件防錯與病人安全通報，病人安全通報案件逐年增加，分析與臨牀護理人力不足、高齡病況複雜等二大因素導致。學者認爲，給錯藥的狀況未來可預期會愈來愈頻繁，需導入AI等系統輔助。

衛福部食藥署長姜至剛指出，藥品安全不能只停留在「事後通報」，必須轉向「前端風險管理」。他以國內藥品安全監視制度爲例說明，臨牀試驗只能發現較常見的不良反應，真正罕見但嚴重的風險，往往是在上市後、臨牀大量使用後才浮現，因此必須仰賴通報系統、健保資料庫與主動監測機制，及早辨識風險訊號，否則錯誤會在不知不覺中累積。

姜至剛表示，隨着新藥加速審查、臨牀使用族羣愈來愈複雜，未來藥品風險「只會更動態，不會更單純」，主管機關與醫療體系都必須建立可即時調整、可驗證的風險管理機制，而非等傷害發生後才補救。

臺北醫學大學附設醫院醫療品質部主任陳錫賢表示，近年病安通報中，藥物事件長期居高不下，關鍵並非醫護人員不專業，而是「流程設計仍過度仰賴人工記憶與判斷」。從醫囑輸入、調劑、給藥每一環節只要出現一次偏差，就可能一路放大成實際傷害，因此醫院必須透過閉環式給藥管理、條碼掃描、即時警示與自動化指標監測，讓系統在關鍵時刻「主動踩煞車」。

陳錫賢提醒，病安文化若仍停留在究責思維，通報就會失真，醫院看到的永遠只是「冰山一角」。真正的病人安全，必須讓醫護人員願意說出錯誤、系統願意修正流程，而不是把壓力全丟給第一線。

藥害救濟基金會執行長陳文雯指出，藥害救濟制度的存在，正是承認「沒有任何藥物對所有人都是百分之百安全」，即使醫療人員依法、依專業用藥，仍可能發生無法預期的傷害。因此，病人安全不只是避免錯誤，更包括如何在風險無法完全消除時，讓社會有一套公平承擔的機制。

與會學者不約而同指出，隨着高齡化、慢性病與多重用藥成爲常態，給藥錯誤的風險恐怕「不是會不會增加，而是如何控制在可接受範圍內」。在護理人力長期不足的現實下，導入AI輔助決策、智慧處方與即時警示系統，已不再是加分選項，而是避免醫療體系失速的基本配備。

衛福部食藥署長姜至剛指出，經由好的通報系統從錯誤中學習，維護病患安全。記者廖靜清／攝影

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